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Société:

Société par Actions Simplifiée

Au capital de

+ en lettres

Siège social

Société en cours d'immatriculation

RCS

Capital : _____

Nombre d’actions :

Valeur nominale :

+ en lettres

Libérées intégralement à la souscription

Associé:

, né le:

à

, demeurant:

, de nationalité

Nombre d’actions souscrites : _____

Montant total des souscriptions en euros : _____

Montant des versements effectués en euros : _____

Total

Total des actions souscrites _____

Total du montant nominal des actions _____

Montant des versements effectués _____

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