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Capital : _____
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Valeur nominale :
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Associé:
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, né le:
à
, demeurant:
, de nationalité
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Nombre d’actions souscrites : _____
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Montant total des souscriptions en euros : _____
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Montant des versements effectués en euros : _____
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Total
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Total des actions souscrites _____
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Total du montant nominal des actions _____
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Montant des versements effectués _____
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Le
,
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